目前慢性腎臟病在臨床治療有許多種磷結合劑可以選擇，其中鈣片、鋁片是最常使用的藥物，似乎對於腎友而言，使用鈣片來降低高血磷是一個經濟實惠的選項，但這樣選擇真的有省到嗎？會不會有什麼隱藏成本我們並不知道呢?會不會最後我們賺到了一些價差，但卻賠了無價的身體健康呢？
選擇鈣片的隱形成本?
依據研究指出，腎友長期使用鈣片會出現高血鈣和血管鈣化的情況，對此高雄長庚紀念醫院副院長李建德醫師表示，傳統鈣片的使用是為了補充鈣質和作為磷結合劑的使用，若以磷結合劑發展來看，過去第一代且最大使用的藥物是氫氧化鋁，現在的不含鈣或不含鋁磷結合劑則是第二代。所以當腎友使用時間較長或高劑量的鈣片時，其中鈣被人體吸收的量就會隨著腎友服用的劑量增加而變多，即便後期會有高原期減緩吸收，或是人體已經出現鈣化的情況，身體仍然會持續吸收鈣。鈣主要由骨頭、腸道和腎臟控制，所以當透析階段腎友的腎臟喪失排除體內多餘鈣的功能時，難免就容易出現高血鈣、血管鈣化、心臟鈣化、瓣膜鈣化等副作用，其中血管鈣化最需要留意，因為一旦處理不當，就可能造成心血管疾病甚至死亡。因此臨床治療透過低鈣濃度的透析液洗出鈣，但不是所有醫療院所都有這樣濃度的透析液可以使用，所以由腎友透過透析或腎臟排出的鈣相當有限，當體內鈣開始堆積沉澱時，就會產生一連串問題，如臨床上常被忽略但風險極高的瓣膜鈣化。
根據數據統計表示，在臨床的腎友中高達50%病人會產生高血鈣，尤其當合併使用活性維生素D時，90%是為了治療副甲狀腺亢進，因為腎友主要是續發性副甲狀腺亢進，這點除了開刀之外就是透過藥物來抑制處理，因此李建德醫師直言這部分讓人非常為難，醫師會面臨必須去使用維生素D，但又得擔心腎友的血鈣變高，這樣的困境儼然已成為臨床藥物決策上的困難。
服用鈣片、鋁片的使用風險？
腎臟國際期刊(Kidney International)其中一篇文獻則發現，洗腎患者中高達9成的人都需要使用磷結合劑，不過像含鈣或含鋁的磷結合劑會有失智、昏迷、死亡等風險，甚至英國就有鋁中毒案例。
李建德醫師表示，其中關鍵是腎友使用的透析液濃度，因為人體對於鋁的排出關鍵器官恰巧就是腎臟，所以對於腎臟已出狀況無法正常運轉的腎友來說，體內殘留過多鈣或鋁的機會和風險就會被放大許多，因此即便以現今醫學來看，已經有進步的藥物研發和高標準的透析液要求，但病人還是需要每年一次檢查血液中鋁的濃度，來避免不知不覺就發生鋁中毒的情況。
李建德醫師也直言，目前健保僅給付鋁片、鈣片，所以臨床評估磷結合劑用藥時，會先評估病人體內的鋁數值、鈣磷和副甲狀腺情況，來評估病患是否可以使用。如果鈣、磷已經太高甚至已有鈣化、含鋁過高的時候，就會使用不含鈣鋁的磷結合劑，或是繼續使用鈣片、鋁片，但需要一直透過觀察血液數值的方式，來調整使用。除此之外，也會考量藥物服用方式、降磷效果、病人耐受程度和經濟能力，並且視病人生化數值的高低進行決策。而其中一種不含鈣鋁的磷結合劑成份為 Sevelamer聚合物，在國外曾有酸中毒案例，不過目前台灣還沒有聽聞過研究案例中有相同情形，李醫師回饋可能是台灣人體型相對於外國人較小，使用劑量較低，同時國內病人都是透析後才開始使用，所以尚未發現相關案例。
兼具降磷及改善貧血的檸檬酸鐵
國內除了鈣片、鋁片是高度使用的藥物之外，其餘二代的磷結合劑使用也正在持續增加中，所以除了剛剛提到Sevelamer聚合物之外，李建德醫師提出一個很重要的觀念:「近年國內外開始大量使用的檸檬酸鐵是個不錯的選擇，因為檸檬酸鐵除了可以有效降低血磷，也會對改善腎友貧血狀況有明顯助益。」
目前也已經有美國、日本研究發現，當服用同劑量的檸檬酸鐵、鈣片、磷能解的時候，服用檸檬酸鐵腎友體內的鐵蛋白與血紅素都有增加趨勢，而鐵蛋白及血紅素的增加可以改善貧血，進而改善腎友心肺功能，提升病人的生活品質。李建德醫師分享，事實上有許多藥物是有雙重功效，例如對降血醣有效的藥物，同時就對保護心血管也有不錯效果，所以當檸檬酸鐵除了具有降磷功效，又能有效改善貧血，並且沒有鈣片、鋁片那樣高血鈣、高殘留鋁的副作時，可以說是一個不錯選擇的非鈣鋁磷結合劑。
高雄長庚紀念醫院副院長 李建德醫師
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March 07, 2020 at 11:46PM
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鈣嘸好檸檬酸鐵真正好！ - 生醫觀點
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