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事實資料報告出爐! 普悠瑪出軌前車速高達140公里、司機員忘煞車 - 風傳媒

2018年10月21日,台鐵局第6432次車普悠瑪自強號由樹林開晚台東,期間出現動力時有時無、停留軔機自動作動及停車現象、司機員尤振仲自行關閉ATP系統等意外,導致普悠瑪號傾斜系統運作失當。21日當天下午4時49分,普悠瑪在行駛速度高達140公里/時的情況下,於新馬站月台前第4股道出軌翻覆,造成18死、17重傷、274人輕傷的憾事。

運安會今(21)日召開「第6432次車普悠瑪蘇澳新馬站列車傾覆事故」事實資料報告說明會,並發布相關報告。運安會調查,事故列車於第6432次值勤前就出現空壓機強制停止的狀況、也有出現警告聲響,但前一位司機員沒有注意到故障,因此未回報調度員。

台鐵局6432次列車新馬站正線出軌事故運轉經過摘要(取... on Scribd

事故駕駛尤振仲於七堵站接手,開過七堵後就出現MR壓力不足狀況,受到列車主風泵故障影響,列車在出軌前70分鐘共發生13次MR動力不足的情況,列車會自行減速剎車、動力自動切斷,尤振仲曾反覆與台鐵聯繫試圖排除維修未果。

當日下午4時17分,尤振仲試圖調整集電弓以恢復列車動力,同時關閉了ATP系統,期間尤振仲不斷與調度員,並被通知將安排在花蓮站換車。事故發生前幾分鐘,普悠瑪列車自羅東站發車、直到快翻車前幾秒速度仍維持140公里、煞車把手置於零段位,期間司機員不斷與調度員溝通,但沒有減速煞車、同時因為ATP沒有運作,導致普悠瑪列車傾斜系統運作失常,最終在新馬站內右側車輪就浮起翻覆,造成整起出軌意外。

運安會:補強調查報告草案預計8月完成

運安會指出,去年10月24日自宜蘭法院取得證物後,重新檢視所有證物、進行紀錄器解讀、補強人員訪談、重新勘驗列車殘骸,並對車輛維修、軌道及號誌進行補強調查,亦執行7項測試與研究,包括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度,及TCMS人機介面等,此外調查團隊針對臺鐵局多項組織性管理議題進行調查。

運安會說明,歷經6個餘月完成事實資料報告草案,3月23日召開事實資料確認會議;3月31日通過本會鐡道專業小組之審議,4月10日通過本會委員會議審議,按運調法於4月21日對外發布事實資料報告,並將在8月完成補強的調查報告草案,送本會委員會議審議,經審議通過後再公布完整的調查報告(事實資料、分析議題、調查發現、改善建議),以期完整研析風險控管機制及組織性安全議題,杜絕防止類似事故再發生。

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April 21, 2020 at 10:58AM
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