國家運輸安全調查委員會21日發布「第6432次車普悠瑪列車傾覆事故」事實資料報告，透過4大資料紀錄器、3大影像紀錄以及7大測試研究等科學證據，向外界說出了事故列車超速的事實，但部分謎團，包括釀禍的原因，以及未來要如何避免、如何改善？運安會也將在今年8月提出的完整調查報告進一步探討分析。
40人調查團隊 分組科學辦案
台鐵普悠瑪列車2018年10月21日行經宜蘭蘇澳鎮新馬車站大彎道時翻覆出軌，造成車上370人當中，18人死亡、17人重傷、274人輕傷的重大意外。案經行政院組成的專案調查小組，於同年12月21日發布普悠瑪事故調查報告；嗣後又在外界殷殷期盼下，由去年8月掛牌成立的運安會補強調查。
為此，運安會除邀集鐵道局、台鐵局、台鐵產業工會、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技公司、台灣東芝電子零組件公司、龐巴迪公司等8個單位，組成一支40人調查團隊外，並以運工、機電、紀錄器及組織管理4個專業分組分進合擊，展開調查。
此外，運安會自去年10月24日，自宜蘭法院取得證物後，即重新檢視所有證物、進行紀錄器解讀、補強人員訪談、重新勘驗列車殘骸，並針對車輛維修、軌道及號誌進行補強調查，同時探討多項台鐵組織文化與管理等議題。
其中，透過解讀的4大資料紀錄器，包括列車自動防護系統ATP、列車控制監視系統TCMS以及車輛傾斜控制和煞車控制系統；以及3大影像紀錄器，包括車前、行車和集電弓；還有7大測試與研究，含括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、還有車速比對以及TCMS人機介面等，為這起事故提供了精確的科學證據。
主風缸氣壓不足 釀禍關鍵與待解謎團
根據運安會今年4月21日發布的事實資料報告，顯示事故列車當天由屏東潮州北上，到樹林調車場換班，交接給事故司機員尤振仲開往東部幹線前，車上的空壓機即已亮起異常燈號，還發出警告聲響，但司機員並未注意、也未回報。
此外，當天樹林調車場還有備用列車可供調度，尤振仲則屬二線支援一線的司機員。在尤振仲接班後，列車於下午3時多過了七堵後，MR主風缸即開始出現壓力不足的現象，而此系統在安全機制下，若主風缸氣壓不足，就會啟動減速的動作。
但尤振仲顯然不清楚這樣的設計，導致沿途不斷想透過調整電門把手，來排除動力不足的問題。運安會鐵道專業小組專門委員李綱說：『(原音)這個系統的設計，它有個安全的機制，就是說，如果你的氣壓、主風缸壓力不夠，它希望把車子能夠減速、停止下來。那就是司機員會覺得奇怪，怎麼動力會消失、會減速？那司機員其實沒有弄清楚，他在這個時候都還不知道，所以司機員一直把電門把手、就是速度控制的把柄，來回地從off調整到140公里時速，好像一直在做這個故障排除的動作。』
李綱指出，雖然主風缸的壓力經過一段時間，會由幫浦填補回來，此時列車動力又會恢復；不過由於主風缸的壓力同時支援傾斜控制及車間的廁所等設備，因此壓力也持續在消耗，導致每隔一段時間，又會再度出現壓力不足的情況。
因此過程中，司機員除了同時嘗試調整煞車控制，希望找出原因，非常忙碌外；調度站及列車長也嘗試找出問題，但直到下午4時多，司機員向福隆站長通報動力消失，檢查員上來檢查，卻理解為「空壓機跳開」，並檢查空調冷氣，讓運安會十分不解。
人機介面誤導ATP故障 排除故障雞同鴨講
最後導致這起嚴重事故的重要原因，則是司機員在歷經8次動力不足、並嘗試降下集電弓、斷大電RESET之後，於下午4時17分隔離了ATP，也就是關掉ATP；但此時，人機介面上卻出現了令人困惑的地方。李綱說：『(原音)那麼這時候又開始出現了很奇怪的、就是讓司機員困惑的地方，就是因為它的人機介面上顯示的，一個是「ATP故障」，事實上是ATP已經被關掉了，但是它的人機介面顯示是「ATP故障」；另外它還出現了一個「車間通訊異常」這樣子的一個顯示。那這兩個顯示也是間接、直接造成大家、事故發生後一片混亂，然後大家都想說，是不是ATP真的故障？』
李綱進一步指出，普悠瑪雖是「日本車輛」打造，但ATP卻是「龐巴迪」的產品，而人機介面卻來自東芝Toshiba，是否因此誤導，需要進一步分析；因為台鐵列車的ATP並非為普悠瑪客製，若有問題，全列車都可能出現類似的問題。
運安會也發現，司機員直到列車翻覆前，都無法解除壓力不足的問題，還不斷跟調度員通話，嘗試排除故障，以致未注意到高速行駛；期間一度想換車，但車長卻回應「有人坐錯車，要跟調度員報備嗎？」如此雞同鴨講也令人費解。
也由於人機介面上的誤導，讓司機員持續以為被隔離的ATP故障，因此按壓備援傾斜系統，檢查員甚至要司機員將駕駛室後方的ATP扳下來，再重新拉上去。即使如此，主風缸仍持續出現壓力不足，司機員也得不斷將電門把手推到時速140公里來拉車。
也因此，直到翻車前幾秒，司機員還在分心與調度員通話、試圖排除故障；並在ATP關閉30分鐘後，也就是下午4時47分，才首度通報ATP已關閉；直到翻車前一秒，即將進入大彎道，司機員發現車速高達140公里，來不及煞車，只能緊急將電門把手降至0，但當時列車已出軌，來不及了！最後螢幕資訊顯示：空壓機強制停止。
中空絲膜油汙 台鐵維養、訓練有待琢磨
儘管普悠瑪事故發生後，台鐵在外界質疑下，將主風泵拆開，果然發現前方進氣、散熱處有許多雜草，中空絲膜也疑似碳化燒掉。但是運安會的調查則發現，恐怕是維養的環節有問題。李綱說：『(原音)事實上我們在調查的過程也了解說，其實台鐵的內部在主風泵的維修這邊，其實他們早就有發現這個異常的聲音，就是這個聲音特別大。那聲音特別大，其實是跟它後面這個中空絲膜的裂化，因為它的maintain包括油跟水要分離，那它maintain包括要加油，但是它油加得如果過多的話，就有可能會一直擴散到不該有油的地方。』
李綱指出，正因為主風泵的中空絲膜受到油汙髒化斷裂，因此容易散熱不良，導致溫度很容易就超過上限攝氏120度，也讓這套系統為了避免燒掉，就會停機。而事故列車上雖有4個主風泵，但當時僅剩2個主風泵可以正常運作，也讓壓力填補不及，產生動力時有時無的問題。
因此，究竟是誰教台鐵如此維養？保固或保修的合約上是否有訂清楚？還是包括台鐵及廠商互相都不清楚？台鐵的維養及司機員的訓練究竟是否足夠？都將是運安會接下來探討的環節，希望在今年8月提出的完整調查報告中，深入分析這起事故的人為因素，以及未來如何改善，以避免類似的事故再度發生。
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April 22, 2020 at 11:58AM
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